구상금

구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항은 가입자 또는 피부양자(이하 '가입자 등'이라고 한다)의 본인일부부담금 연간 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 '본인부담상한액'이라고 한다)을 초과하면 그 초과 금액을 국민건강보험공단(이하 '공단'이라고 한다)이 부담하도록 규정하고 있으므로, 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다. 그러나 공단이 위 규정에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우(이하 '사후환급금'이라고 한다), 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다.

① 공단의 사후환급금이 본인부담상한액을 초과한 금액으로서 종국적으로 공단이 부담해야 할 금액이라고 하더라도, 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점, 즉 공단이 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 가입자 등으로부터 이전받는 시점에 관해서는 명문의 법률 규정이 없다.

② 처음부터 공단이 요양급여비용을 부담하고, 가입자 등에게 현실적인 비용부담이 발생하지 않는 일반적인 공단부담금의 경우에는 가입자 등이 요양기관에서 치료를 받았을 때 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득한다. 그러나 사후환급금은 일반적인 공단부담금과 달리 가입자 등이 일단 요양기관과의 관계에서 치료비를 먼저 부담하고, 공단이 상당한 시간이 경과한 이후 본인부담상한액을 초과한 금액을 정산하여 가입자 등에게 사후적으로 환급한다는 특수성이 있다. 이러한 사후환급금의 특수성을 고려하면, 사후환급 대상인 본인부담상한액 초과 금액의 경우, 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급하였을 때, 요양급여비용의 정산에 따라 사후환급금에 해당하는 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수하게 된다고 볼 수 있다. 따라서 구상권 취득 시점에 관한 위와 같은 법리가 사후환급금의 경우에도 그대로 적용된다고 보기는 어렵다.

③ 공단이 요양급여 시점에 곧바로 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 손해배상청구권을 취득한다고 보면, 가입자 등이 현실적으로 부담한 의료비를 아직 보전받지 못한 상태에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 상실한다. 공단의 사후환급절차상 가입자 등은 치료비를 지출한 때로부터 상당한 기간이 지난 후에야 공단으로부터 사후환급금을 지급받게 되는데, 가입자 등이 사후환급금의 지급 시까지 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 행사할 수 없다고 보는 것은 가입자 등의 치료비 보전을 부당하게 지연시키는 것이다. 이는 가입자 등의 의료비 부담을 경감시키기 위해 도입된 본인부담금 상한제의 취지에도 부합하지 않는다.

④ 제3자의 입장에서도 적어도 공단이 사후환급금을 확정할 때까지 그 액수를 알기 어려운 경우가 많다. 만일 공단이 요양급여 시점에 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위취득한다고 볼 경우, 그에 관한 가입자 등의 변제수령권이 상실되어 제3자의 가입자 등에 대한 변제의 효력도 원칙적으로 부정되므로, 제3자로서는 이중변제의 위험을 부담하게 된다. 이는 본인부담금 상한제와 사후환급절차로 인해 발생하는 비용이나 위험을 제3자에게 전가하는 것이어서 부당하다. 이러한 점을 고려하면, 공단이 사후환급금을 가입자 등에게 지급함으로써 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수한 시점에 구상권을 취득한다고 보는 것이 공평에 부합한다.