요양급여비용환수처분취소

국민건강보험공단이 甲이 개설·운영하는 乙 요양병원에 대한 현지조사 결과 '乙 요양병원이 환자들에게 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공한 것은 의사의 처방에 따라 식사를 제공한 것으로 볼 수 없음에도 그에 관한 식대를 요양급여비용으로 산정하여 부당하게 청구하였다.'는 이유로 甲에게 요양급여비용 환수결정을 한 사안이다.

국민건강보험공단은 입원환자에 대한 식사가 자율배식 형태(뷔페식)로 이루어지면 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 매우 높으므로 의사 처방에 따라 식사가 제공된 경우에 해당하지 않는다는 취지로 주장할 뿐, 의사인 甲이 입원환자들에 대하여 식사에 관한 처방을 하지 않았다거나 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공하는 경우에는 위 처방에 따른 것이라고 볼 수 없다는 점 등에 관하여는 아무런 주장·증명을 하고 있지 않은 점, 甲은 입원환자들 중 거동제한이 필요한 환자, 감염 차단이 필요한 환자, 보행이 어렵거나 부작용이 있는 환자들의 경우에는 병실 내에서, 나머지 환자들에게는 식당에서 식사를 하도록 하고, 치료식과 일반식을 구분하여 처방하였는데, 국민건강보험공단의 주장과 같이 자율배식 형태(뷔페식)로 입원환자에게 식사가 제공될 경우 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 있더라도, 이를 이유로 '의사의 처방에 따라 입원환자에게 식사를 제공한 경우'가 아니라고 보기는 어려운 점, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제6호 (다)목, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)(2017. 9. 26. 보건복지부고시 제2017-173호) 제17장 입원환자식대에 관한 규정들에서 자율배식 자체를 금지하고 있거나, 자율배식의 경우에는 의사 처방에 따르지 않은 것이라고 볼 만한 내용은 존재하지 않는 점을 종합하면, 乙 요양병원이 자율배식 형태(뷔페식)로 환자들에게 식사를 제공했다는 사정만으로 위 규정들을 위반하여 의사의 처방에 따르지 않은 채 입원환자에게 식사를 제공한 것이라고 볼 수 없으므로 위 처분은 처분사유가 존재하지 않아 위법하다고 한 사례이다.